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不服如皋法院依据医学教材解释 先天性疾病 免责条款效力案
江苏省南通市中级人民法院
民事判决书
通中商终字第00560号
上诉人张永林。
上诉人魏玉美。
两上诉人共同委托代理人谭小辉，北京市盈科律师事务所律师。
被上诉人中国人寿保险股份有限公司如皋支公司，住所地如皋市如城街道福寿路369号。
负责人曹军，该公司经理。
委托代理人刘爱东，中国人寿保险股份有限公司如皋支公司员工。
委托代理人吴迂，江苏冠华律师事务所律师。
上诉人张永林、魏玉美因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司如皋支公司人身保险合同纠纷一案，不服如皋市人民法院皋商初字第0027号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，并于2014年10月22日公开开庭进行了审理。上诉人张永林、魏玉美的委托代理人谭小辉，被上诉人人寿如皋公司委托代理人刘爱东、吴迂到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
上诉人张永林、魏玉美一审诉称，张永林、魏玉美系魏海荣父母，2007年4月11日，魏海荣在人寿如皋公司处购买了康宁终身保险1份，保险金额为1万元， 缴费年限10年，每年缴纳保费1360元，未指定受益人。同年4月13日，保险公司向魏海荣签发了保险合同，保险合同约定被保险人身故，保险公司按基本保额的三倍给付身故保险金。此后，魏海荣依约缴纳保费，最后一期缴纳时间为2013年5月2日。2013年6月16日，魏海荣因病入院治疗，经诊断身患血友病，6月18日出院回家后即身故。2013年7月12日，张永林、魏玉美向人寿如皋公司申请身故保险金理赔。7月19日，人寿如皋公司以魏海荣因血友病身故属免责事项拒赔。张永林、魏玉美认为保险公司拒赔违反了合同约定和法律规定，损害了张永林、魏玉美权益，请求法院判令人寿如皋公司向支付魏海荣身故保险金3万元，并承担案件诉讼费用。
被上诉人人寿如皋公司一审辩称，被保险人魏海荣所患血友病系先天性遗传疾病，属于保险合同约定的免责范围，请求驳回张永林、魏玉美的诉讼请求。
原审法院经审理查明，2007年4月12日，张永林、魏玉美之子魏海荣向人寿如皋公司申请投保康宁终身保险一份，保险金额为1万元，保险期限为终身，缴费期间为10年，每年保费1360元。案涉保险投保单第三项告知事项第7条病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病： I.贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、被建议不宜献血，被保险人及投保人下方 是 与 否 处，均在 否 处打勾；该投保单声明与授权一栏载明： 贵公司已对保险合同条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知，理解客户保障声明、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒 ，投保人签名及被保险人签名处均有魏海荣的签名。同日，魏海荣另签署 投保提示书 ，该投保提示书第二条载明： 您应详细审阅保险条款、清楚了解您打算购买的保险产品的保险责任，尤其要关注除外责任。销售人员的解释和保险产品宣传资料通常只是对保险条款的简单阐述，有关保险责任、除外责任及其他内容，应以保险条款为准 。经人寿如皋公司审核，同意承保，并向魏海荣签发保险合同，合同号为2007-320622S42-01511020-1。保险合同所附 康宁终身保险条款 第四条保险责任约定： 在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、 。二、被保险人身故，本公司按基本保额的三倍给付身故保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金、本合同终止。第五条责任免除： 因下列情形之一导致被保险人身故、身体高度残疾或患重大疾病，本公司不负保险责任： 六、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间，或因先天性疾病身故，上述各款情形发生时，投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还保险单现金价值。
2013年6月18日，魏海荣因血友病病发身故，且魏海荣病故前已确诊患血友病三十余年。魏海荣生前未婚未育，张永林、魏玉美系魏海荣第一顺序遗产继承人。
另查明，叶任高、陆再英主编的《内科学》第十八章凝血障碍性疾病第一节血友病表述为： 血友病是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病。包括血友病A、血友病B及遗传因子XI缺乏症 ，遗传规律为血友病A、B均属X连锁隐性遗传性疾病。遗传性FXI缺乏症为常染色体隐性遗传性疾病，双亲都可遗传，子女均能发病。
2013年7月19日，人寿如皋公司就魏海荣身故理赔申请作出解除保险合同并拒绝给付保险金、退还6932.27元保单现金价值的决定，张永林、魏玉美已实际收到该6932.27元。
本案争议焦点，案涉保险合同责任免除条款第五条第六项的约定对张永林、魏玉美是否具有法律约束力
原审法院认为，魏海荣与人寿如皋公司签订的康宁终身保险系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同，应受法律保护。关于案涉保险合同责任免除条款第五条第六项的约定对张永林、魏玉美是否具有法律约束力的问题，原审法院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单依法应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
综上，魏海荣因先天遗传性疾病血友病身故，属于案涉保险合同责任免除情形，人寿如皋公司依据合同约定对魏海荣身故不承担保险责任，张永林、魏玉美要求其支付魏海荣身故保险金3万元的诉讼请求，法院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第十一条之规定，判决：驳回魏玉美、张永林要求中国人寿保险股份有限公司如皋支公司支付魏海荣身故保险金3万元的诉讼请求。案件受理费550元，由张永林、魏玉美负担。
上诉人张永林、魏玉美不服原审法院判决，向本院提起上诉称，原审法院认定 先天性疾病身故保险公司免除赔偿责任 的条款对张永林、魏玉美生效不符合法律规定。人寿如皋公司并未对该免责条款对投保人进行提示和明确说明。投保单上没有先天性疾病身故免责的条款内容，保险条款是之后才给投保人的，且保险条款中 因先天性疾病身故 的文字内容与其他条款文字内容没有区别，没有任何醒目的提醒。投保提示书也不能证明人寿如皋公司向投保人说明了先天性疾病身故免责的内容，该投保提示书仅是提醒投保人审阅保险条款，不能证明保险公司尽到了说明义务。同时，保险条款也没有先天性疾病具体内容的记载，投保人无从知晓血友病是先天性疾病，即使是原审法院引用的医学教科书内容，也没有明确说明血友病是先天性疾病，仅是说明血友病和遗传的关系，且人寿如皋公司提供的该医学教科书不是保险条款和双方保险合同的组成部分。原审法院将保险条款中的 先天性疾病身故 变更成 先天性遗传性疾病身故 ，即使免责条款有效，也扩大了保险合同约定的免责条款的范围，以此免除保险公司的赔偿责任错误。请求改判支持上诉人一审诉讼请求。
为证明自己的主张，上诉人张永林、魏玉美向本院提供以下证据：1、《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，证明世界卫生组织对疾病的分类中血友病属于 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患 ，不属于 先天性畸形、变形和染色体异常 ，在通用疾病分类中并没有 先天性疾病 这一类别。
2、临床血液学杂志2010年1月第23卷第1期 血友病论坛 中《血友病诊断和治疗的专家共识》，《中国实用内科杂志》2008年10月第28卷第10期《我国血友病诊治现状与展望》，证明魏海荣所患的血友病A是隐性遗传的出血病，遗传性疾病不等同于先天性疾病。
3、中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款2007年版，其中和魏海荣投保时旧版本相应的免责条款内容更改为 遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常 ，证明魏海荣投保时该险种免责条款中的 先天性疾病身故 所指的先天性疾病不包括遗传性疾病，与遗传性疾病是不一致的。
被上诉人人寿如皋公司答辩称，一审法院对免责条款已经向投保人明确提示的认定正确，对血友病属于先天性疾病的认定也正确，请求维持原判。对上诉人二审中提供的证据不予认可，认为不属于新的证据，且医学分类观点随医学研究的发展有所改变，但不能否定遗传性疾病是先天性的。康宁保险条款2007年版中改变之前的表述也是根据医学发展调整的，与旧版本中的表述没有关系。
对上诉人二审中提供的证据，本院对其形式真实性予以确认。
本院经审理查明，原审法院查明的基本事实清楚，本院予以确认。
另查明，魏海荣1976年9月1日出生。案涉保险条款的释义中称 先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的疾病。这些疾病是指因人的遗传物质发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。
经双方当事人确认，本院归纳本案二审争议焦点为，案涉保险合同中投保人因先天性疾病身故保险公司免责的条款对张永林、魏玉美有无约束力投保人因血友病身故是否属于该免责条款的免责范围
本院认为，魏海荣投保的康宁终身保险条款第五条为 责任免除 条款，其中第六项规定被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间，或因先天性疾病身故，保险公司免责。该对于因先天性疾病身故免责的条款，在保险条款文本中并没有以明显区别于其他条款内容的字体以引起注意，仅是 第五条责任免除 这几个字是加粗字体，但也与 第一条保险合同构成 、 第二条投保范围 、 第三条投保责任开始 等条款标题的字体、大小、颜色等一致，并不足以引起投保人对第五条免责条款的注意。但在投保单的 声明与授权 栏中，魏海荣签名确认 贵公司已对保险合同条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知，理解客户保障声明、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守 ，根据最高人民法院《关于适用 中华人民共和国保险法 若干问题的解释》第十三条的规定，应当认定人寿如皋公司对魏海荣就免责条款进行了明确说明，该免责条款对保险合同相对方生效。
关于魏海荣因血友病身故是否属于保险合同免责条款的免责范围，上诉人提供的医学文献并未说明先天性疾病的概念和范围，本案系保险合同纠纷，保险条款中 先天性疾病 也并非必然是严格的医学概念，对保险条款中 先天性疾病 的范围应当根据保险条款也就是保险合同双方当事人的约定来解释其含义。案涉保险条款中对 先天性疾病 的释义明确是指被保险人一出生就具有的疾病，包括病症和体征。魏海荣所患血友病系其因遗传性凝血因子缺乏导致，并非后天感染或因其他原因导致，其凝血因子缺乏的事实在其一出生就具备，故其因血友病身故属于保险条款中所称的因先天性疾病身故。且魏海荣在投保时故意隐瞒了其患有血友病的事实，客观上也造成人寿如皋公司不能对其进一步说明保险合同中所称的先天性疾病的范围。原审法院查明基本事实清楚，上诉人的上诉理由不能成立。依据《中华人民共和国法》第一百七十条第一款第项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费550元，由上诉人张永林、魏玉美负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 金 玮
代理审判员 张红娟
代理审判员 张志刚
二〇一四年十一月二十七日
书 记 员 孔令峰
律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第项
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
不服如皋法院依据医学教材解释 先天性疾病 免责条款效力案的上诉状
民事上诉状
上诉人：张X林。
上诉人：魏X美。
被上诉人：中国人寿保险股份有限公司如皋支公司
上诉人因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司如皋支公司人身保险一案，于2014年8月22日收到了如皋市人民法院皋商初字第0027号民事判决书，上诉人不服该判决，现提出上诉。
上诉请求：
1、撤销如皋市人民法院皋商初字第0027号民事判决书，依法改判被上诉人向上诉人支付魏海荣的身故保险金30000元。
事实与理由：
一、本案争议的关于 先天性疾病身故的责任免除 条款在投保时，被上诉人没有对该免责条款履行提示义务，该条款内容是无效的。
第一，2007年4月11日的投保单上面根本没有 先天性疾病身故的责任免除 这几个文字的具体内容，无法体现在投保时，被上诉人向投保人魏海荣进行了所谓的提示。被上诉人的这些行为与《保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容 的要求严重不相符合。
第二，即使在2007年4月13日随保险合同所附的 康宁终身保险条款 中关于责任免除条款第五条第六项的 或因先天性疾病身故 的文字内容与其他条款的文字内容在字体、字号大小、颜色一模一样的，根本没有任何特别醒目的提醒。被上诉人的这些行为与《保险法》第十七条强调的 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示 的要求相违背。一审法院仅仅依据第五条开始的 责任免除 4个文字的加粗就理解为被上诉人履行了保险法强调的提示义务，上诉人认为一审法院这样理解《保险法》第十七条的意思是错误的。这4个文字与整个条款当中其他条文开始的几个文字都是加粗的情形是一样的，无法使投保人知道第五条的内容与与其他条文内容有什么需要特别注意的地方，不能起到被上诉人履行了保险法强调的对免责条款负有提示义务的作用。更何况保险法强调的是保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，而不是像本案被上诉人事后在交付保险单的时候才提供保险条款给投保人。事实上，投保人在被保险人提供的投保单签名处上面的 声明与授权 一栏的文字既没有免责条款的具体内容，也没有体现出在投保时投保人收到了保险条款的详细文本。
第三，一审判决书认为保险公司履行了提示义务的另一个依据就是：魏海荣在《投保提示书》签名了，其中该《投保提示书》第二条列明了 你应详细审阅保险条款，清楚了解保险产品的保险责任，尤其要关注除外责任 的文字内容。对此，上诉人认为，对免责条款的提示本来就是保险公司应该主动履行的法定义务，以使投保人在投保的时候就清楚掌握相关免责条款的具体内容。现在到了一审法院这里却变成需要投保人重点关注 除外责任 等免责条款内容，而不是强调保险公司负有免责条款的提示义务有没有主动履行。这种需要投保人自己去理解免责条款的裁判理由等于将保险公司的提示义务强加成了投保人的法定义务，并依这样的方式和理由来证明投保时保险公司履行了对相关免责条款的提示义务的做法，是与保险法和最高法院相关司法解释提出的 提示和明确说明义务 的要求、标准是严重不符的。
故上诉人认为，一审法院仅仅依据 责任免除 四个字是黑体字并加粗，以及在投保单 声明与授权 一栏和投保提示书上面的签名就表示被上诉人履行了对免责条款的提示义务，存在适用法律方面的错误。
二、在保险条款没有明确具体先天性疾病包括哪些疾病的情况下，一审法院依据不是保险合同组成部分的医学教材和投保人的知识缺乏来论定被上诉人履行了对 先天性疾病身故 这样 兜底性概括免责条款的含义和法律后果的确说明义务，上诉人认为存在对明确说明义务法律适用方面的错误。
第一，保险公司对免责条款的明确说明义务是一种法定义务，根据保险法的规定，是需要被上诉人在投保人投保的时候予以履行。对照本案事先由被上诉人在投保单上印刷好的 声明与授权 一栏中的有关文字内容来看，这些文字内容当中明显没有诸如 先天性疾病身故的责任免除 的文字内容。故本案争议的投保单虽然投保人签名了，但是因该投保单上面的全部文字内容并没有相关免责条款的具体内容，上诉人认为这些文字内容无法证明当时保险公司业务员严格履行了对免责条款的明确说明义务，仅仅只能表明当时签名有投保的意思表示。
第二，一审当中，被上诉人提供医学教材来解释该免责条款的含义和法律后果，但被上诉人无证据充分证明投保人在投保单上签名时，保险公司的业务员确实依据该医学教材已就保险条款及责任免除条款向投保人进行了详细、特别、单一的解释和告知，使投保人对免责条款有了充分的理解。事实上，综观一审保险公司的证据，目前并没有证据表明在投保时，投保人收到了保险公司的相关险种的保险条款文本。现有的保险合同证据恰恰证明相关保险条款的文本是在投保后随保险单才给投保人的。而现在也无证据证明在交付保险合同时或之后的电话回访时保险公司曾经向投保人解释了合同书中的相关免责条款的内容和法律后果。
第三，一审法院竟然依据本不是保险合同组成部分的医学教材作为判断血友病就是先天性疾病的结论。对此，上诉人认为，投保人既不是医学院的学生，更不上医学院的教授，也不是研究保险条款的专家，在保险合同没有明确约定血友病就是先天性疾病的一种以及因此死亡保险公司不需要赔偿的情况下，在没有哪部法律规定每个人都需要知道血友病就是先天性疾病的要求下，投保人没有义务需要清楚血友病就是先天性疾病，甚至还要知道因此发生死亡保险公司不需要赔偿之类的知识。现一审法院就简单猜测投保人当时就知道血友病就是先天性疾病，简而言之地就推断出投保人清楚明白血友病死亡属于所投保险合同的责任免除条款。现在还活得健康、都60多岁的二位上诉人的事实，进一步佐证一审法院认为血友病就是遗传性疾病、先天性疾病的结论有点武断。即使根据被上诉人庭审提供的和一审法院依据的医学教材相关内容来分析，该教材也没有将血友病列了先天性疾病的章节内容，上面明确写的是 第十八章 凝血障碍性疾病 的字样，而不是 第十八章 先天性性疾病 的字样， 就是教材当中的文字也没有 血友病就是先天性疾病一种 的结论。事实上，魏海荣的住院病历也无诸如 先天性血友病 的文字结论，上诉人不知道，一审判决书怎么将保险条款当中 先天性疾病 的免责条款内容变成了 先天性遗传疾病 ，进而推断出血友病就是免责条款 先天性疾病 的范围，作为投保人魏海荣的父母亲即本案的上诉人觉得这个判决实在是牵强附会，完全有失公正。
综上，上诉人认为，由于在2007年4月11日投保时，被上诉人保险公司没有向投保人提供保险条款的详细文本，投保单和投保告知书上面的文字也没有免责条款的具体内容，无证据证明当时向投保人解释了像 先天性疾病身故不赔偿 等属于免除责任情形的内容和法律后果。现在保险公司依据后来随保险单才给投保人的保险条款中的责任免除条款，根据《保险法》第十七条关于 未作提示或者明确说明的责任免除条款不产生效力 的规定，该免责条款应认定为不具有法律效力。故一审法院认为 先天性遗传疾病范围广泛，免责条款的约定难以具体到每一种先天性遗传疾病，以及魏海荣在7年前投保时故意隐瞒了其身患血友病的事实，客观上也丧失了保险人进一步向其解释说明血友病为先天性遗传疾病的机会 的裁判理由，存在对免责条款法律效力适用法律错误的情形。因而提出上诉，请求二审法院依法改判为被上诉人向上诉人支付魏海荣的身故保险金30000元。
此致
市中级人民法院
上诉人：张X林 魏X美
2014年9月4日 星期四
